대전 서구 사회적기업 탐방 및 체험 신청서

신청인(학부모)

생년월일

학  생

생년월일

연락처

이메일

주소(거주지)

대전광역시 서구

대상 여부

(√표시)

□ 일반인

□ 수급대상 (한부모□ / 조손가정□ / 국민기초생활보장□)

□ 체험 희망일 (1지망:      일 , 2지망 :      일 )

※ 체험 세부계획 일정을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

유의사항

- 해당 체험은 서구 주민 우선 대상입니다.

우선선발		① 한부모, 조손가정 ② 국민기초생활보장 수급대상 가구

- 해당 체험은 무료입니다.

개인 정보

활용 동의

(√표시)

『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』및 『개인정보보호법』에 관한 법률에 의거 수집한 개인정보는 다음과 같은 목적으로 활용 하며, 선발 직후 해당되지 않는 정보에 대해서는 즉시 폐기합니다. 또한 법률에서 정하는 경우를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

- 활용목적 : 거주지가 서구 소재인지 확인, 교육 진행 및 관련 정보 안내

		동의합니다. □

위와같이 대전광역시 서구 사회적기업 탐방 및 체험 참가를 희망하며

기재내용이  사실임을 확인합니다.

2016.    .      .

신청인                (서명)